Εμείς, ως ειδικοί επιστήμονες-ερευνητές, σας βεβαιώνουμε ότι δεν μας αρκεί η εξήγηση «έτυχε». Αναζητούμε την αιτία ώστε τα προβλήματα να αντιμετωπίζονται αιτιολογικά

Στο τμήμα διερεύνησης της υπογονιμότητας αφενός διερευνούμε τις αιτίες του προβλήματος υπογονιμότητας των ζευγαριών που μας επισκέπτονται και αφετέρου διεξάγουμε κλινική και βασική έρευνα γύρω από την ανδρική και γυναικεία υπογονιμότητα και τις παλινδρομήσεις / αποβολές. Είναι σημαντικό ότι στην LOCUS MEDICUS ΑΙΕ συνυπάρχουν οι δύο αλληλοϋποστηριζόμενοι κλάδοι (εργαστήριο ρουτίνας και εργαστήριο έρευνας) αφού η ρουτίνα συντηρεί την έρευνα οικονομικά και της παρέχει υλικό για μελέτη, ενώ η έρευνα τροφοδοτεί συνεχώς τη ρουτίνα με νέες διαγνωστικές και θεραπευτικές δυνατότητες.
Ύστερα λοιπόν από αυτοχρηματοδοτούμενη έρευνα από το 1999, το εργαστήριό μας έχει σχηματίσει την άποψη ότι οι χρόνιες λοιμώξεις του ζεύγους (μικροβιακές και ιογενείς) ευθύνονται ιδιαίτερα και με συγκεκριμένους τρόπους για την τοξικότητα του ενδομητρίου που κλινικά εκδηλώνεται σαν υπογονιμότητα ή αποβολές.

Για τις ανεξήγητες αποβολές, αλλά και για την υπογονιμότητα ζεύγους, πέντε αιτίες θεωρούνται επικρατέστερες και οι οποίες θα αναλυθούν στη συνέχεια. Συνήθως αντιμετωπίζονται από την σύγχρονη ιατρική πρακτική μάλλον εμπειρικά και δυστυχώς ή δεν ερευνώνται καθόλου ή προσπερνιούνται με πολύ γρήγορους χειρισμούς που δυστυχώς δεν οδηγούν σε αίσια αποτελέσματα.
Στην ενημέρωσή μας αυτή θα αποφύγουμε να αναφέρουμε τον όρο καθ’ έξιν αποβολές. Θεωρούμε ότι όλες οι αιτίες προϋπάρχουν πριν από την πρώτη παλινδρόμηση/αποβολή και σε μια εποχή όπως αυτή που ζούμε, πρέπει να αντιμετωπίζονται στα πλαίσια της πρόγνωσης και να μην καταλήγουν τα ζευγάρια σε δράματα. Επίσης τα αίτια της  δυσκολίας ή αδυναμίας σύλληψης, λίγο ή περισσότερο προηγούνται χρονικά πριν από την συνειδητοποίηση του προβλήματος. Σε πολλές περιπτώσεις μάλιστα, στα πλαίσια της πρόληψης, μπορεί ένα αίτιο υπογονιμότητας αφού διαγνωστεί να παρεμποδιστεί έγκαιρα ώστε να μην πάρει μεγαλύτερες και ενδεχομένως καταστροφικές διαστάσεις.
Όσoν αφορά την απορία πολλών ενδιαφερομένων σχετικά με τα κοινά αίτια των παλινδρομήσεων/αποβολών αφενός και της υπογονιμότητας αφετέρου, εκτός ότι έχουμε να απαντήσουμε ότι και τα πέντε αίτια μπορεί  να συμμετέχουν και στα δύο προβλήματα, υπενθυμίζουμε την πολύ αυξημένη πιθανότητα παλινδρόμησης σε έδαφος δύσκολης σύλληψης.

Επί πλέον τονίζουμε οτι πολλές αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης με συμβατικά αρνητική την ορμόνη ελέγχου που είναι η χοριακή γοναδοτροπίνη ή πολλές φυσικές προσπάθειες που δεν ελέγχθηκαν ποτέ έγκαιρα, θα μπορούσαν να είναι στην πραγματικότητα πολύ πρώιμες παλινδρομήσεις ή απορρίψεις εμβρύων που συνέβησαν πριν αναπτυχθούν ανιχνεύσιμα τα επίπεδα της ορμόνης. Έτσι πολλά ζευγάρια με ιστορικό μακρόχρονης υπογονιμότητας, μπορεί να έχουν υποστεί πρώιμες αποβολές χωρίς να το γνωρίζουν και να καταφεύγουν σε μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής με ανεπιτυχή αποτελέσματα γιατί δεν έχουν αντιμετωπίσει το πραγματικό πρόβλημα, ερευνώντας τις αιτίες.

Τις αιτίες λοιπόν των αποβολών και της υπογονιμότητας τις κατατάσσουμε γενικά σε πέντε κύριες κατηγορίες : (α) ανοσολογικές και ιογενείς (β) γενετικές (γ) θρομβοφιλικές (δ) ορμονικές και (ε) λοιμώδεις μη ιογενείς. Καθεμία από αυτές μπορεί να δημιουργήσει το πρόβλημα είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με τις άλλες. Όπως θα φανεί από την αναλυτική περιγραφή άλλωστε, τα όρια μεταξύ των αιτίων δεν είναι σαφή, αφού πολλές από αυτές μπορεί να συμμετέχουν στην παθοφυσιολογία των άλλων. Ειδικότερα:

1. Ανοσολογικές και Ιογενείς αιτίες. Σύμφωνα με τις απόψεις των ερευνητών, οι αιτίες αυτές αφορούν σημαντικό ποσοστό (μεγαλύτερο από 40%) των υπογόνιμων ζευγαριών και αποτελούν τον κυριότερο λόγο που χρήζει αντιμετώπισης από εξειδικευμένους επιστήμονες..

Η πλειοψηφία των ανοσολογικών αιτίων υπογονιμότητας φαίνεται ότι αποδίδεται σε ιογενείς κυρίως λοιμώξεις της γυναίκας, όπως ακριβώς υποδείξαμε προ ετών με δύο δημοσιεύσεις στο επιστημονικό περιοδικό American Journal of Reproductive Immunology (Thomas et. al. (2005). Am J Reprod Immunol. 54(2), 101-11 και Thomas et. al. (2004). Am J Reprod Immunol., 51(3), 248-255).

Αναλυτικότερα η παρουσία μιας ομάδας ιών (των ερπητοϊών στους οποίους περιλαμβάνεται και ο ιός του απλού έρπη) βρέθηκε ότι είναι η βασικότερη αιτία της αύξησης κάποιων τοξικών κυττάρων στο αίμα που είναι γνωστά σαν ΝΚ κύτταρα ή φυσικοί φονείς ή Νatural Κiller cells. Αυτά είναι γνωστά κύτταρα που η συγκέντρωσή τους είναι αυξημένη στο αίμα γυναικών με ιστορικό υπογονιμότητας άγνωστης αιτιολογίας και των οποίων η ποσοτική εκτίμηση αποτελεί πρώτη προτεραιότητα στην διερεύνηση του υπογόνιμου ζεύγους με την εξέταση του Ανοσοφαινότυπου Λεμφοκυττάρων Περιφερικού Αίματος. Πολύ μεγάλο ποσοστό (~35%) γυναικών με πρόβλημα σύλληψης εμφανίζει αύξηση των ΝΚ κυττάρων στο αίμα (βλ. μελέτη του κέντρου μας Locus Medicus που δημοσιεύθηκε στο επιστημονικό περιοδικό Fertility and Sterility, Σεπτέμβριος 2003). Φαίνεται ότι σε μεγάλη πλειοψηφία η αύξηση οφείλεται σε υποκλινική αντίδραση ένατι των ερπητοϊών στις γυναίκες αυτές. Όταν η ερευνητική μας ομάδα παρατήρησε την εμπλοκή των ιών στην υπογονιμότητα, πάρα πολλά ζευγάρια με αυτού του είδους το πρόβλημα πέτυχαν τον στόχο τους μετά από μια πολύ απλή αντιϊκή θεραπευτική αντιμετώπιση. Η επιτυχία αφορούσε κυρίως περιπτώσεις όπου τα NK στο περιφερικό αίμα βρίσκονταν σε παθολογικά επίπεδα αλλά σε σχετικά μικρή απόκλιση από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια. Αντίθετα, όταν η απόκλιση από το φυσιολογικό ήταν μεγαλύτερη, τότε το Εμβόλιο Λεμφοκυττάρων που εφαρμόζουμε από το 1998, αποτελεί σύμφωνα με την εμπειρία μας αναμφισβήτητα την πιο αξιόπιστη θεραπεία.

Μέχρι σήμερα, οι μέθοδοι που εφαρμόζονταν για την ανίχνευση της παρουσίας ιών φαίνεται ότι δεν ήταν καθόλου ευαίσθητες. Με την χρήση όμως των μοριακών (DNA) τεχνικών αποκαλύπτεται ότι οι ιοί υπάρχουν μέσα μας σε πολύ μεγαλύτερη συχνότητα από αυτή που οι επιστήμονες υπολόγιζαν.

Στις περιπτώσεις αποβολών 1ου τριμήνου, στην ιστολογική εικόνα του υλικού απόξεσης (carrietage), χαρακτηριστική είναι η παρουσία των κυτταροτοξικών ΝΚ λεμφοκυττάρων (CD16+) με τρόπο διάχυτης κατανομής και με τροπισμό προς τα σημεία επαφής με τα εμβρυϊκά κύτταρα. Πιο συγκεκριμένα, τα κύτταρα αυτά περιβάλλουν νεκρωτικές περιοχές του φθαρτού (εγκυμονούντος ενδομήτριου), στις οποίες περιλαμβάνονται φυσιολογικά άφθονα, διασκορπισμένα εμβρυικά κύτταρα. Δεν βλέπουμε κανέναν άλλο λόγο πέραν από το να δημιουργήθηκαν οι νεκρώσεις εκεί ακριβώς που τα ΝΚ λεμφοκύτταρα συναντήθηκαν και άσκησαν τοξικότητα στα κύτταρα του εμβρύου, τα οποία αποτελούν σύμφωνα με τους κανόνες της ανοσολογίας ιδανικούς στόχους για την δράση των ΝΚ.

Το ενδιαφέρον είναι ότι τέτοιες εικόνες, δηλ. με συνύπαρξη ΝΚ κυττάρων, εμβρυικών κυττάρων και νέκρωσης είναι δυνατόν να παρατηρηθούν και σε περιπτώσεις όπου η συγκέντρωση των ΝΚ στο περιφερικό αίμα είναι φυσιολογική. Αυτό ήταν και το κύριο κίνητρο ώστε να ενοχοποιήσουμε το έμβρυο ότι θα μπορούσε να φέρει στο εσωτερικό του ιϊκά αντιγόνα.

Διαχρονικά,  την ερευνητική μας ομάδα απασχολεί η ενδεχόμενη παρουσία αντίστοιχων ιών και στο σπέρμα. Το προβλεπόμενο αποτέλεσμα μίας τέτοιας παρουσίας ύστερα από κάθετη μετάδοση των ιών στο έμβρυο, θα ήταν α) η αδυναμία του εμβρύου για σωστό πολλαπλασιασμό, β) η απόρριψη του μολυσμένου εμβρύου από τους αμυντικούς  μηχανισμούς της γυναίκας και γιατί όχι, γ) η δημιουργία λειτουργικών προβλημάτων του εμβρύου που μπορούν να φανούν σε όψιμες φάσεις της κύησης. Η περιεκτικότητα των σπερματοζωαρίων σε μικροοργανισμούς δεν έχει απασχολήσει τον ιατρικό κλάδο σε παγκόσμιο επίπεδο.  Σύμφωνα με την δική μας άποψη, η καθαρότητα του γενετικού υλικού του πρώτου κυττάρου του εμβρύου είναι θεμελιώδους σημασίας.

Η παρουσία ενδοκυτταρικών παθογόνων και ιών όπως ο HSV1 / 2 και ο CMV στο σπέρμα μπορεί να οδηγήσει στη κάθετη μετάδοσή τους από το σπέρμα στο πρώτο κύτταρο του εμβρύου κατά τη γονιμοποίηση. Η παρουσία ιϊκού DNA ανάμεσα στο εμβρυϊκό γονιδίωμα μπορεί να οδηγήσει σε έκφραση ιϊκών αντιγόνων από τα εμβρυϊκά κύτταρα. Έτσι προκαλείται τροπισμός των ΝΚ λεμφοκυττάρων εναντίον τους, με αποτέλεσμα την ανοσολογική απόρριψη του εμβρύου. Υπενθυμίζουμε ότι τα κύτταρα στόχος είναι αυτά που η λειτουργία τους είναι η ανάπτυξη μηχανισμών κλοπής οξυγόνου από τα αγγεία του ενδομητρίου. Τα κύτταρα αυτά που ονομάζονται κύτταρα διάμεσης τροφοβλάστης είναι αυτά ακριβώς που παράγουν την χοριακή (β-hCG). Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα πρώιμες αποβολές οι οποίες εσφαλμένα να ερμηνεύονται ως αδυναμία σύλληψης όταν λαμβάνουν χώρα πριν από την επιβεβαίωση της  εγκυμοσύνης με τον ορμονικό έλεγχο της χοριακής, ή ακόμα μπορεί να εκδηλωθεί με επαναλαμβανόμενες αποβολές ανοσολογικής αιτιολογίας.

Ακόμη και στην περίπτωση επιβίωσης του εμβρύου μετά από κάθετη μετάδοση ιών, υπάρχει η πιθανότητα οι ιοί να θεωρούνται από το νέο οργανισμό σαν “self” και να μην αντιμετωπίζονται στο υπόλοιπο της ζωής. Ως αποτέλεσμα, το έμβρυο θα είναι ανεκτικό έναντι αυτών των παθογόνων και θα συνυπάρχει επομένως με αυτά στο μέλλον με απρόβλεπτες συνέπειες.

Για την πρόληψη και αποφυγή των παραπάνω προτείνουμε την εξέταση SPI ™ TEST (sperm pathogen immunophenotyping), μια νέα, κατοχυρωμένη με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας, βραβευμένη διαγνωστική δοκιμασία που επιτρέπει για πρώτη φορά την ανίχνευση ενδοκυτταρικών παθογόνων όπως ιοί (π.χ. CMV, HSV 1/2) και Χλαμύδια μέσα στα σπερματοζωάρια, με κυτταρομετρία ροής.

Η δοκιμασία SPI ™ επιτρέπει την αιτιολογική έρευνα της υπογονιμότητας του ανδρικού παράγοντα όπως αυτός μπορεί να συμμετέχει στα ανοσολογικά αίτια., της πρόωρης αποτυχίας της εγκυμοσύνης και των επαναλαμβανόμενων αποβολών που οφείλονται σε παθογόνα που προέρχονται από σπέρμα, ακόμη και σε περιπτώσεις χρόνιων, υποκλινικών λοιμώξεων όπου συμβατικές μέθοδοι όπως οι καλλιέργειες, ο ανοσοφθορισμός και η PCR αποτυγχάνουν να τις ανιχνεύσουν. Είναι η πιο ευαίσθητη δοκιμασία που διατίθεται στο εμπόριο (πιο ευαίσθητη από τις τυποποιημένες μεθόδους ανίχνευσης που έχουν σαν με βάση την PCR), ενώ ταυτόχρονα παρέχει εξαιρετική ειδικότητα, επιτρέποντας την συσχέτιση μεταξύ μόλυνσης και τύπου μολυσμένου κυττάρου.

Συμπερασματικά θεωρούμε ότι η ανοσολογική αιτιολογία αποτελείται από δύο μέρη: Το ένα αφορά την επιθετικότητα της γυναίκας εναντίον εμβρυϊκών αντιγόνων (το πιθανότερο ιογενών) και ερευνάται με τον ανοσοφαινότυπο, ενώ το δεύτερο αφορά την περιεκτικότητα των σπερματοζωαρίων και άρα του εμβρύου σε αντιγόνα που αναγνωρίζονται κυρίως με την ανοσολογική εξέταση SPI.

2. Γενετικές Αιτίες. Μεγάλο ποσοστό περιστατικών με αποβολές ή παλίνδρομες κυήσεις οφείλεται σε καρυοτυπικές (χρωμοσωμικές) αιτίες των οποίων η προσέγγιση γίνεται με την εξέταση Καρυοτυπικής Ανάλυσης Περιφερικού Αίματος των Γονέων Ή Κυττάρων του Εμβρύου.


Αναφέρεται ότι οι καρυοτυπικές ανωμαλίες των εμβρύων υπερβαίνουν το 50 % των αυτόματων αποβολών πρώτου τριμήνου. Όμως τις περισσότερες φορές δεν γίνεται διαγνωστική απόξεση και έτσι δεν λαμβάνεται υλικό για εξέταση Καρυοτυπικής Ανάλυση Προϊόντων Αποβολής. Έτσι κι αλλιώς, στις περιπτώσεις αυτές η φύση ενεργεί σωστά, απορρίπτοντας τα έμβρυα και προφυλάσσοντας αποτελεσματικά τον πληθυσμό από την δημιουργία εκ γενετής προβληματικών οργανισμών. Οι εγκυμοσύνες αυτές δεν σώζονται. Συνήθως αφορούν γυναίκες μεγάλης ηλικίας και δεν υπάρχει προληπτικός τρόπος να μην επαναληφθούν.

Όμως, πέρα από την ηλικία της γυναίκας, ο ανδρικός παράγων παίζει εξίσου σημαντικό ρόλο στις περιπτώσεις καρυοτυπικά παθολογικών εμβρύων. Στην καθ’ ημέρα πράξη συναντάμε περιπτώσεις ακόμα και με φυσιολογικές παραμέτρους σπερμοδιαγράμματος, όπου το DNA των σπερματοζωαρίων έχει υποστεί βλάβες οι οποίες σχετίζονται στη βιβλιογραφία σε μεγάλο βαθμό με τη δημιουργία γενετικά προβληματικών εμβρύων.

Η γενετική ακεραιότητα του σπέρματος υπολογίζεται με την εξέταση ανάλυσης DFI Σπέρματος με Κυτταρομετρία Ροής/TUNNEL και είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη του φυσιολογικού εμβρύου, ενώ ο κατακερματισμός του γενετικού υλικού στο σπέρμα υπονομεύει σημαντικά την πιθανότητα επιτυχούς εγκυμοσύνης και αυξάνει τον κίνδυνο αποβολής ανεξάρτητα από τον τρόπο σύλληψης (δηλ. Φυσικά ή μέσω υποβοηθούμενης αναπαραγωγής) αποτελώντας έτσι αίτιο ανδρικής υπογονιμότητας. Επιπλέον, λόγω περιορισμένων επιπέδων αντιοξειδωτικής άμυνας και ενός μοναδικού, περιορισμένου μηχανισμού ανίχνευσης και επιδιόρθωσης βλαβών DNA, τα σπερματοζωάρια είναι ιδιαίτερα ευάλωτα στο οξειδωτικό στρες. Η εξέταση 8-OHdG στο σπέρμα, επιτρέπει τον υπολογισμό των επιπέδων της 8-OHdG (8-υδρόξυ-δεοξυγουανοσίνης) που αποτελεί ένα παραπροϊόν εκφύλισης του DNA λόγω οξειδωτικού στρες και ανιχνεύεται με κυτταρομετρία ροής στο εσωτερικό των σπερματοζωαρίων. Το οξειδωτικό στρες είναι κύρια αιτία της ελαττωματικής λειτουργίας του σπέρματος προκαλώντας βλάβες στο DNA επί πλέον του κατακερματισμού, σχετιζόμενο έτσι με ανδρική υπογονιμότητα ή και παλινδρομήσεις.

Έτσι όμως που παρουσιάστηκαν οι αλλοιώσεις του DNA του σπερματοζωαρίου, μπορεί να δοθεί η εντύπωση ότι επικαλεστήκαμε σαν αιτίες της υπογονιμότητας και των παλινδρομήσεων αυτούς τους δύο τύπους βλαβών. Πρακτικότερο είναι να θεωρήσουμε τις βλάβες αυτές σαν αποτέλεσμα κεντρικότερων αιτίων, όπως είναι οι χρόνιες φλεγμονές της γεννητικής οδού του άνδρα, ή συνήθειες όπως το κάπνισμα ή η χρήση ουσιών, ή καταστάσεις όπως η παχυσαρκία, η κιρσοκήλη ή διάφορες ενδοκρινικές ή μεταβολικές παθήσεις. Άλλωστε σε πολλές περιπτώσεις, οι βλάβες αυτές του DNA, παρέρχονται μόνιμα ή πιο συχνά. Έτσι με τη μέτρησή τους, μπορεί να εκτιμηθεί αν είναι μια κατάλληλη εποχή για προσπάθεια υποβοηθούμενης αναπαραγωγής ή πρέπει να προηγηθεί διόρθωσή τους.

Εδώ πρέπει να συνεκτιμάται πάντα και η ηλικία  της γυναίκας. Άλλωστε, σε όλους πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι ο ενδιαφερόμενος είναι ένα ζεύγος και όχι ένας άνδρας μόνος του ή μια γυναίκα μόνη της. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο ρόλος των ωαρίων, πέρα από τη δομική συμμετοχή στο πρώτο κύτταρο του εμβρύου, είναι και η διόρθωση των αλλοιώσεων του ανδρικού DNA. Τονίζουμε λοιπόν ότι η διορθωτική ικανότητα των ωαρίων πέφτει με την ηλικία της γυναίκας. Επειδή λοιπόν δεν μπορούμε να την αυξήσουμε, πρέπει να προσφέρουμε στη γυναίκα την καλύτερη δυνατή ποιότητα σπέρματος, το οποίο να μην έχει ανάγκη τις διορθωτικές της  ικανότητες που είναι ελαττωμένες. Γνωρίζουμε ότι αν δεν διορθωθούν οι βλάβες του DNA επί των πρώτων κυττάρων του εμβρύου, τότε δεν προωθούνται οι κυτταρικές διαιρέσεις και αυτό αποτελεί μια άλλη διάσταση στις γενετικές αιτίες, πέρα από την παθολογία των καρυοτύπων.

Εκτός από τους επίκτητους λόγους που δειλά αρχίζουν να υπονοούνται και να παρουσιάζονται κυρίως πίσω από τον κατακερματισμό του DNA των σπερματοζωαρίων προς το παρόν, πρέπει να αναφερθούν και οι κληρονομούμενοι λόγοι που οδηγούν σε υπογονιμότητα.

Οι καρυοτυπικές ανωμαλίες των υποψηφίων γονέων με τις χρωμοσωμικές μεταθέσεις ή άλλες συναφείς αλλοιώσεις αποτελούν σημαντικό τμήμα στη διερεύνηση του ζεύγους τόσο σε ιστορικό υπογονιμότητας, όσο και για θέματα παλίνδρομων κυήσεων. Συνήθως στα ζευγάρια αυτά προτείνεται ο προεμφυτευτικός των εμβρύων με διαδικασία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής για αποκλεισμό των μη φυσιολογικών εμβρύων.

Για την ανδρική υπογονιμότητα εκτός από τις χρωμοσωμικές ανωμαλίες και τα προβλήματα του DNA των πρώτων γενεών των εμβρυικών κυττάρων, άλλοι σημαντικοί γενετικοί παράγοντες που υπεισέρχονται είναι η παρουσία  μικροελλείψεων στο χρωμόσωμα  Υ (ιδιαίτερα συχνές σε περιπτώσεις άζωο/ολιγοσπερμίας) και οι μεταλλάξεις του γονιδίου της κυστικής ίνωσης (CFTR), που σχετίζονται κυρίως με περιπτώσεις αποφρακτικής αζωοσπερμίας.

Θεωρούμε πολύ σημαντική την πληροφορία για κίνδυνο μετάδοσης των ανωμαλιών του χρωμοσώματος Υ και της κυστικής ίνωσης. Στην πρώτη περίπτωση ο μέσω IVF αποκτηθείς αρσενικός απόγονος θα έχει οπωσδήποτε προβλήματα γονιμοποίησης όπως και ο πατέρας του, ενώ στην περίπτωση της κυστικής ίνωσης πρέπει να τηρηθεί συγκεκριμένη διαδικασία διερεύνησης.

3. Θρομβοφιλικές αιτίες. Αφορούν λογικά τον κίνδυνο αποβολών και σε μικρότερο βαθμό ή καθόλου τη δυσκολία σύλληψης.

Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει αυξημένη δυνατότητα θρομβώσεων των αγγείων του ενδομητρίου στην περιοχή εμφύτευσης με αποτέλεσμα την αναστολή της ροής του αίματος μέσα στα αγγεία και την ανεπαρκή τροφοδοσία του εμβρύου με θρεπτικά συστατικά. Σε υλικό απόξεσης παλίνδρομων κυήσεων, στη θέση εμφύτευσης του εμβρύου ιστολογικά φαίνεται συμφόρηση των αγγείων του ενδομητρίου, ρήξη του τοιχώματός του και αιμορραγίες με επακόλουθες νεκρώσεις της περιοχής τροφοδοσίας του εμβρύου. Αποδίδονται κυρίως σε γενετικές βλάβες παραγόντων της πήξης οι οποίες έχουν κληρονομηθεί από τον ένα ή και από τους δύο γονείς της γυναίκας. Η αντιμετώπιση γίνεται με την χορήγηση ουσιών (κυρίως ηπαρίνης) που παρεμποδίζουν την πήξη του αίματος αμέσως μετά την γνωστοποίησης της κύησης.

Εμείς, στο εργαστήριο Locus Medicus, εκτός από τους γενετικούς λόγους θρομβοφιλίας, θεωρούμε πιθανό ότι διάφοροι μολυσματικοί παράγοντες, όπως ο κυτταρομεγαλοϊός, μπορούν να υπεισέρχονται στη δημιουργία του προβλήματος μέσω προσβολής των αγγείων. Δεν αποκλείεται καθόλου η εκδήλωση σχετικών εργαστηριακών παρατηρήσεων όπως η ανάπτυξη αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων που λαμβάνονται υπόψιν σε ιστορικό υπογονιμότητας ή παλινδρομήσεων να σχετίζονται με την παρουσία τέτοιων ιών. Εδώ όμως πρέπει να τονιστεί η συσχέτιση του θρομβοφιλικού κινδύνου όταν συνυπάρχει μαζί με ανοσολογικό παράγοντα με αποτέλεσμα τον αθροιστικό ή και πολλαπλασιαστικό κίνδυνο. Πριν από την απότομη ανάπτυξη των θρόμβων αλλά και μετά, χαρακτηριστικό φαινόμενο είναι η συμφόρηση και διάταση των αγγείων του φθαρτού (εγκυμονούντος ενδομητρίου). Στην ανοσολογική αιτιολογία προκύπτει ανάπτυξη νεκρωτικών περιοχών με πολύ χαλαρό υλικό (σαθρό) που στην επέκτασή της παρασύρει και αγγεία με αποτέλεσμα τη ρήξη τους, την αυτόματη αιμορραγική διαπότιση και την ανάπτυξη των αποκολλήσεων λόγω πλήρωσης με αίμα των νεκρωτικών σαθρών χώρων. Αυτή είναι η κύρια αιτία ανάπτυξης αποκόλλησης στο α’ τρίμηνο κύησης.

Με τον τρόπο αυτό συνδέεται η άποψη που αναπτύχθηκε κατά καιρούς στη βιβλιογραφία ότι η χορήγηση ηπαρίνης μπορεί να δρα σε βελτίωση του ανοσολογικού παράγοντα.

4. Ορμονικές αιτίες. Aφορούν κυρίως την ανεπάρκεια της δράσης της προγεστερόνης.

Η ορμόνη αυτή που φυσιολογικά παράγεται σε μεγάλες ποσότητες από το ωχρό σωμάτιο (το σημείο της ωοθήκης όπου έγινε η ωορρηξία) φαίνεται ότι παίζει σημαντικό ρόλο στη ματαίωση της απόρριψης του εμβρύου, κυρίως μέσω παρεμποδιστών της φλεγμονής, των οποίων προκαλεί την παραγωγή. Όλα τα πρωτόκολλα εξωσωματικής γονιμοποίησης αλλά και οι σπερματεγχύσεις συμπληρώνονται με την χορήγηση προγεστερόνης (Utrogestan, Crinone κλπ) μέχρι να γίνει γνωστό το αποτέλεσμα της προσπάθειας. Το πρόβλημα είναι ότι η δράση της προγεστερόνης δεν είναι άμεσα μετρήσιμη. Είναι μεν συνάρτηση της συγκέντρωσης της ορμόνης, όμως εξαρτάται σίγουρα και από άλλους παράγοντες (συγκέντρωση προλακτίνης, οιστρογόνων, υποδοχέων προγεστερόνης κ.λ.π.) Το σίγουρο είναι ότι μεσω της χορήγησης της προγεστερόνης στο α’ τρίμηνο επιτυγχάνεται συμπαγέστερο ενδομήτριο και αποφυγή αποκολλήσεων εκεί που λόγω ανοσολογικής αιτιολογίας υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης εκφυλισμένης ή χαλαρής υφής θέσης εμφύτευσης. Μια άλλη γνωστή ορμονική αιτία είναι η αύξηση της ορμόνης FSH πάνω από κάποιο επίπεδο. Η αύξηση αυτή μας γνωστοποιεί ότι οι ωοθήκες δεν υπακούν στην παραγγελία του οργανισμού να παράγει καλής ποιότητας ωάρια και αυτό συνήθως συμβαίνει φυσιολογικά λίγα χρόνια πριν την εμμηνόπαυση.

Βέβαια η μέτρηση της FSH σε σχέση πάντα συγκέντρωση της Οιστραδιόλης (Ε2) στην αρχή του κύκλου δεν είναι πάντα ενδεικτική του αναπαραγωγικού υπολοίπου. Η αντι-Mullerian ορμόνη (ΑΜΗ) είναι πολύ πιο ενδεικτική και σταθερή μεταξύ των συνεχόμενων κύκλων της γυναίκας και υποδηλώνει πόσο λειτουργούν τα ωάρια που απομένουν και αυτή όμως θέλει την εμπειρία του κλινικού για την αξιολόγησή της. Η ίδια τιμή ΑΜΗ δε σημαίνει το ίδιο για μία γυναίκα 36 ετών  και για μία γυναίκα 41 ετών. Η εξέταση αυτή όμως πρέπει να συνοδεύει τη διερεύνηση του υπογόνιμου ζεύγους και εφόσον ευρίσκεται σε φυσιολογικό η οριακό εύρος να συναξιολογείται με τη λειτουργικότητα του σπέρματος.

Υπενθυμίζουμε ότι το κεντρικό ερώτημα είναι <<τι προβλήματα του DNA  του σπερματοζωαρίου καλούνται να διορθώσουν τα ένζυμα του ωαρίου>>. Εδώ πρέπει να δίνεται σημασία σε παραμέτρους όπως, σε τί ηλικία ήταν η εμμηνόπαυση της μητέρας, ή αν λιγοστεύουν οι μέρες του κύκλου, ή η ποσότητα της περιόδου κ.λ.π.

Πέρα από τα παραπάνω η ΑΜΗ είναι ο καλύτερος δείκτης για πρόβλεψη πρώιμης ωοθηκικής ανεπάρκειας ακόμα και σε νέες κοπέλες, οι οποίες σήμερα έχουν τη δυνατότητα για έγκαιρη κατάψυξη ωαρίων.

5. Λοιμώδεις μη ιογενείς αιτίες τόσο στον άνδρα όσο και στην γυναίκα. Κατά την άποψή μας αποτελούν βασικότατους παράγοντες υπογονιμότητας και αποβολών.

Μικροοργανισμοί όπως ο Εντερόκοκκος, η Ε.Coli, το Ουρεάπλασμα κ.λ.π. έχοντας σαν ορμητήριο τον προστάτη ή τη σπερματοδόχο κύστη συντελούν  σημαντικά στην επιδείνωση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος όπως τη συγκέντρωση και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων. Όμως, και το ενδομήτριο (η θέση εμφύτευσης) προσβάλλεται από μικρόβια και ιδιαίτερα το Ουρεάπλασμα σχετίζεται με αυτόματες αποβολές. Θεωρούμε ότι η παρουσία του μικροοργανισμού αυτού (Ουρεάπλασμα) πρέπει να ερευνάται σε κάθε περίπτωση και να αντιμετωπίζεται στο ζευγάρι ταυτόχρονα.

Το κέντρο μας έχει υποδείξει την μέθοδο της εξέτασης ιστού περιόδου για την ανίχνευση της παρουσίας Μυκοπλάσματος, Ουρεαπλάσματος, Χλαμυδίων, Atopobium και κάθε μικροοργανισμού.  Αυτή είναι παγκοσμίως η πιο ευαίσθητη μέθοδος μελέτης, για την οποία μας έχει απονεμηθεί δίπλωμα ευρεσιτεχνίας ύστερα από κρίση από το Ευρωπαϊκό Γραφείο Ευρεσιτεχνιών (European Patent Office), Ο.Β.Ι.αρ.1004154, int.cl.G01N.33/50, G01N.33/569, B01L 3/00. Τα αποτελέσματα έχουν δημοσιευθεί στο Journal of Obstetrics and Gynaecology Research (Michou I. V et. al. (2013) J Obstet Gynaecol Res. 2014 Jan;40(1):237-42.).

Δυστυχώς παγκοσμίως εμφανίζεται το πρόβλημα των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων όταν η ανίχνευση γίνεται με τους συμβατικούς τρόπους διερεύνησης (καλλιέργειες κλπ). Επιπρόσθετα, για τα Χλαμύδια και για το Ουρεάπλασμα, η εξέταση του ιστού περιόδου έχει και προληπτική σημασία αφού αυτός ο μικροοργανισμός είναι ο κύριος υπαίτιος για τις αποφράξεις των σαλπίγγων και σοβαρότατος παράγοντας για εξωμήτρια (σαλπιγγική) εγκυμοσύνη.

Το ερώτημα που διατυπώνεται στις μέρες  μας (2019) είναι σε τί βάθος επηρεάζεται η γεννητική οδός της κάθε γυναίκας στα διάφορα επίπεδα της. Κατά πόσον  μία τραχηλίτιδα που ουσιαστικά προκύπτει  από μία απορυθμισμένη φυσιολογική χλωρίδα  μπορεί να εξασθενεί τα σπερματοζωάρια στο πέρασμά τους. Το ίδιο είναι πιθανό και για τις ανώτερες μοίρες της γεννητικής οδού. Μάλιστα  αν η θέση εμφύτευσης ή οι παρακείμενοι χώροι βρίσκονται σε κατάσταση φλεγμονής , τίθεται θέμα καταλληλόλητας του χώρου  για εμφύτευση ή διατήρηση εμβρύου.

Τονίζουμε την κρισιμότητα της διερεύνησης αυτού του πολύ συχνού παράγοντα. Πρόκειται για μία αιτία που για την αντιμετώπισή της απαιτείται ο περισσότερος χρόνος σε σχέση με όλες τις άλλες αιτίες. Είναι σημαντική η τοποθέτηση του γιατρού ότι το πρόβλημα αυτό έχει τελειώσει πριν από φυσική προσπάθεια και κυρίως ύστερα από υποβοηθούμενη.

Διαγνωστικά η προσέγγιση δεν είναι πολύ απλή και απαιτείται μεγάλη προσοχή από τον θεράποντα που αναλαμβάνει το θέμα. Παράγοντες όπως η παρουσία των πυοσφαιρίων, ή η ακεραιότητα της φυσιολογικής χλωρίδας, η λειτουργικότητα της φυσιολογικής χλωρίδας καθώς και άλλα δεδομένα πέρα από την ανάπτυξη μικροοργανισμών και του ερεθισμού του τραχήλου δεν πρέπει να θεωρούνται λεπτομέρειες. Υπενθυμίζουμε μάλιστα ότι οι φλεγμονές αποτελούν το κύριο αίτιο παλινδρομήσεων ή αποβολών δευτέρου και τρίτου τριμήνου.

Αντίστοιχα στον άνδρα γνωρίζουμε ότι οι χρόνιες λοιμώξεις και η συγκέντρωση πυοσφαιρίων αποτελούν πηγή ROS με αποτέλεσμα να βλάπτεται το DNA των σπερματοζωαρίων. Η χρονιότητα της φλεγμονής μέσα στις μικροκοιλότητες του ανδρικού αναπαραγωγικού συστήματος και κυρίως στις σπερματοδόχες κύστες δημιουργεί ένα είδος προβλήματος που είναι πολύ συχνό, από παλιά γνωστό  και πολύ δύσκολα αντιμετωπίσιμο. Αναφερόμαστε στη δημιουργία του ιξώδους του σπέρματος, μια κατάσταση που σχετίζεται με επιδείνωση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος, αυξημένη απόπτωση των σπερματοζωαρίων και αυξημένες βλάβες από ενεργείς ρίζες οξυγόνου (ROS). Έχει δημοσιευτεί η συσχέτιση με ιστορικό υπογονιμότητας και χαμηλά αποτελέσματα στις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Στο Locus Medicus ερμηνεύσαμε και δημοσιεύσαμε την αιτία που οδηγεί σ΄ αυτήν την σύσταση το σπέρμα, αποδεικνύοντας ότι το ιξώδες οφείλεται σε εξωκυττάρια, διασκορπισμένο DNA (NETs) που παράγεται από τα κύτταρα της άμυνας μετά από φαγοκυττάρωση μικροβίων (Nosi E. et al. (2019) Int J Endocrinol.2019:6325169).   

Άλλοι σχετιζόμενοι παράγοντες.

Η ενδομητρίωση αποτελεί ένα ακόμα παράγοντα υπογονιμότητας, η φύση του οποίου παραμένει αδιευκρίνιστη. Στην ενδομητρίωση παρατηρείται ανάπτυξη έκτοπων τμημάτων ενδομητρίου έξω από τη μήτρα τα οποία υπακούν στις κυκλικές ρυθμίσεις των ορμονών. Λόγω διαφορετικής εξειδίκευσης δεν έχουμε διαμορφωμένη άποψη για το θέμα, όμως επισημαίνονται πολλές περιπτώσεις στις οποίες το επιθυμητό αποτέλεσμα ήλθε ύστερα από θεραπεία για ενδομητρίωση. Προς το παρόν απαιτείται λαπαροσκόπηση για τη διάγνωσή της διότι δεν υπάρχει αξιόπιστη εργαστηριακή εξέταση. Επιπλέον δεν μπορεί να υπολογιστεί εκ των προτέρων - μόνο δυνητικά – η κλινική σημασία της παρουσίας της στην υπογονιμότητα κάθε ζευγαριού. Άλλοι λόγοι αυτοάνοσης φύσης, όπως οι θυρεοειδίτιδες και άλλες νόσοι του θυρεοειδή αδένα της γυναίκας συνοδεύουν συχνά την υπογονιμότητα άγνωστης αιτιολογίας.

Αισιοδοξούμε ότι τα ερευνητικά κέντρα ανά τον κόσμο (μεταξύ των οποίων και το δικό μας) θα παράγουν νέα στοιχεία για τον τρόπο που αυτές οι καταστάσεις σχετίζονται με την υπογονιμότητα. Έτσι οι θεραπείες θα γίνονται προοδευτικά πιο αιτιολογικές. Πολλά από τα δεδομένα που αναφέρθηκαν παραπάνω αποτελούν πολύ νέα γνώση και για εμάς τους ειδικούς του χώρου. Έχουν ανακαλυφθεί ύστερα από προσπάθεια ετών εξειδικευμένης έρευνας από ομάδες ανθρώπων που στην πλειοψηφία τους θα μείνουν αφανείς. Αυτοί προσπαθούν να χρησιμοποιηθεί η τεχνολογία του DNA και της εξειδικευμένης ανοσολογίας στην διάγνωση των αιτιών υπογονιμότητας προσβλέποντας στη διαλεύκανση των αναπάντητων ερωτημάτων έτσι ώστε στην καθημερινή ιατρική ρουτίνα να μην δεσπόζει το «έτυχε» και αποβλέπουν στην εγκατάσταση μεθόδων διερεύνησης και θεραπείας της υπογονιμότητας με διαρκώς χαμηλότερο κόστος, ώστε η αναζήτηση λύσης να μην επιβαρύνει υπερβολικά την οικονομία του ζευγαριού.

Σαν συμπέρασμα όλων των παραπάνω δεδομένων, δίνουμε στα ζευγάρια με πρόβλημα τεκνοποίησης τις παρακάτω συμβουλές.

Προσπαθήστε να επιμένετε ώστε να κατανοήσετε τους λόγους του προβλήματός σας στο μέτρο του δυνατού,

Έχετε υπόψη σας ότι σχεδόν πάντα η υπογονιμότητα είναι πολυπαραγοντική και μην δυσανασχετείτε εάν ο γυναικολόγος ή ο αρμόδιος γιατρός συστήνει κάποιου βαθμού σφαιρική διερεύνηση. Ακόμα και αν έχει βρεθεί μια αιτία είναι πάρα πολύ πιθανό να βρεθούν και άλλες. Η υπογονιμότητα θέλει υπομονή, επιμονή και λογική.

Να ενημερώνεστε για τις ερευνητικές εξελίξεις συχνά. Είναι πολύ πιθανό ότι ο εξειδικευμένος γιατρός θα έχει να πει μια ενδιαφέρουσα καινούργια είδηση όταν τον  επισκεφθείτε ύστερα από μερικούς μήνες.

Ο καλύτερος επιστήμονας για την λύση ενός προβλήματος είναι ο εξειδικευμένος με το αντικείμενο.

Το πρόβλημα του κάθε ζευγαριού δεν είναι όμοιο στη φύση του με τα προβλήματα των υπολοίπων. Επιζητείτε την αιτιολογική αντιμετώπιση του δικού σας προβλήματος. Εφόσον απαιτείται εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF), αναλογιστείτε ότι πρόκειται για κατάθεση ψυχής, σώματος και χρήματος. Είναι απαραίτητη η διόρθωση των παθολογικών ευρημάτων μιας σωστής αιτιολογικής διερεύνησης πριν από την πρώτη προσπάθεια.  Από την πρώτη κιόλας φορά πρέπει να βεβαιωθείτε ότι είστε καλοί υποψήφιοι.

Εμείς, σαν ειδικοί επιστήμονες-ερευνητές, σας  βεβαιώνουμε ότι δεν μας αρκεί η εξήγηση «έτυχε». Εμείς αναζητούμε την αιτία ώστε τα προβλήματα  να αντιμετωπίζονται αιτιολογικά.

Είμαστε πάντα στην διάθεσή σας για να σας ενημερώνουμε για τις τρέχουσες εξελίξεις του χώρου και αισιοδοξούμε ότι στην επόμενη ενημέρωση της ιστοσελίδας μας θα έχουμε περισσότερα νέα να σας μεταφέρουμε.

Εκ μέρους του τμήματος διερεύνησης υπογονιμότητας του Εργαστηρίου-Πολυϊατρείου Locus Medicus,

Τσιλιβάκος Βασίλης MD, PhD

Ανοσολόγος και Παθολογοανατόμος

Ερευνητής Ανοσολογίας της Αναπαραγωγής

Πρωτοπορία

Οι επιτυχίες του τμήματος διερεύνησης της γυναικείας και της ανδρικής υπογονιμότητας καθιέρωσαν από νωρίς το συγκεκριμένο ιατρείο και στην συνέχεια το γυναικολογικό ιατρείο του κέντρου.

Επικοινωνία

Λεωφόρος Μεσογείων 246 Χολαργός (παράδρομος Μεσογείων, πάνω από τράπεζα Πειραιώς, δίπλα στο μετρό Χολαργού)

2106544444, 2106981350, 2106981370, 2106981332, 2106981335
(fax) 2106996870

Search